Molte coppie non riuscendo ad avere un figlio in modo
naturale intraprendono la strada della fecondazione
assistita. Vediamo in cosa consiste, gli esami diagnostici e
per chi è consigliata.
● Quando utilizzarla
● Esami diagnostici
● Procedimento
○ Stimolazione ovarica e monitoraggio
○ Prelievo ovocitario o pick-up
○ Fecondazione in laboratorio
○ Transfer degli embrioni
● Dopo il transfer
● Risultati
La Fecondazione assistita nasce in pratica nel 1978 ad opera di Robert Edwards ( premio
Nobel per la Medicina nel 2010) che fece nascere la prima bambina al mondo concepita in
provetta con una tecnica chiamata Fivet (Fecondazione in Vitro ed Embrio Transfer).
Da allora è stato possibile ottenere la gravidanza anche in coppie affette da infertilità
tubarica non trattabile chirurgicamente e poi in tante altre condizioni di infertilità.
Il Prof. Edwards parlò in vari congressi da noi organizzati.
Una conseguenza innovativa della fecondazione in vitro fu la ICSI (Iniezione
intracitoplasmatica dello spermatozoo) con la quale inserendo un solo spermatozoo
nell’ovocita fu possibile risolvere quasi tutti i casi di infertilità maschile. Fummo tra i primi ad
utilizzarla in Italia.
Le due principali tecniche di fecondazione assistita sono:
● la FIVET (Fecondazione in Vitro ed Embrio Transfer)
● ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)
La FIVET è una tecnica di PMA in cui gli ovociti vengono fecondati dagli spermatozoi
all’esterno dell’utero in modo naturale.
La ICSI è una conseguenza innovativa della FIVET con la quale inserendo un solo
spermatozoo nell’ovocita è possibile risolvere quasi tutti i casi di infertilità maschile.
Quando utilizzarla
La fecondazione in Vitro è consigliata in presenza di:
● Ostruzione delle tube di Falloppio
● Infertilità andrologica media e severa non adatta all’inseminazione intrauterina
● Ripetuti fallimenti dell’ inseminazione intrauterina
● Lungo periodo di infertilità
● Età avanzata della donna
● Bassa riserva ovarica
● Endometriosi
● Malattie ereditarie in cui è necessaria la diagnosi preimpianto
● Infertilità inspiegata
Esami diagnostici
● Analisi ormonali da eseguire in determinati giorni del ciclo, per valutare la riserva
ovarica .
● Spermiogramma a volte anche la spermiocoltura per verificare la quantità e qualità
dello sperma.
● Ecografia pelvica per la conta dei follicoli antrali e l’esclusione di patologie alle ovaie
e utero.
● Test genetici come il cariotipo e la fibrosi cistica per la prevenzione di alcune
malattie o anomalie dell’embrione.
● Esami infettivologici per la prevenzione di malattie infettive trasmissibili.
Procedimento
- Stimolazione ovarica e monitoraggio
Per poter procedere con il trattamento, il primo passo per la donna è sottoporsi alla
stimolazione ovarica, che inizia con il ciclo e dura circa 10 giorni.
Alla paziente verranno somministrati farmaci ormonali attraverso un’iniezione quotidiana.
L’obiettivo della stimolazione ovarica è quello di ottenere un numero abbastanza elevato di
ovociti e, soprattutto, della massima qualità possibile.
Per questo dopo aver inquadrato al meglio la riserva ovarica e la situazione endocrina della
donna è necessario scegliere il protocollo più adatto ed eseguire un monitoraggio
estremamente personalizzato, attraverso ecografie periodiche e analisi sanguigne.
Pertanto, il monitoraggio ecografico sufficientemente frequente (almeno 3 o 4 volte) e
quello ormonale ci indicheranno la dose e il tipo di gonadotropine ed altri farmaci da
utilizzare giorno per giorno (in particolare mediante la misura dell’Estradiolo) .
Bisogna prevenire pertanto situazioni anomale come un aumento eccessivo dell’Estradiolo
specie in caso di ovaio policistico; ciò allo scopo di non far instaurare la Sindrome di
iperstimolazione. Per questo sarà opportuno a volte misurare anche quotidianamente
questo ormone per adattare al meglio le dosi dei farmaci. Sarà utile misurare anche altri
ormoni come il progesterone.
Infatti, durante la stimolazione possono intervenire elevazioni anomale del progesterone
che rendono l’endometrio poco recettivo agli embrioni dopo il transfer, come è dimostrato
da tempo e confermato in una recente casistica su oltre 10000 cicli di PMA (Huang e coll,
2015) .
Più sale il Progesterone durante la stimolazione meno gravidanze si instaurano,
specialmente oltre certi valori.
Il monitoraggio comunque diventa critico specie verso la fine della stimolazione dove i
diametri dei vari follicoli, lo spessore dell’endometrio e l’andamento di tutti gli ormoni
faranno decidere il momento più adatto per terminare questa fase con la somministrazione
della Gonadotropina corionica.
Pertanto avere un centro a disposizione 7 giorni su 7 consente una personalizzazione
massima della stimolazione.
Possiamo in definitiva dire che il massimo numero di ovociti, la loro maturità e qualità
ottimali, la migliore recettività endometriale richiedono un impegno anche giornaliero
dell’equipe sia per il monitoraggio che per il giorno del prelievo ovocitario.
Infatti ogni paziente può avere una durata diversa di stimolazione.
Pertanto un monitoraggio o un pick up il giorno festivo non può scoraggiare l’equipe che fa
della personalizzazione il suo punto di forza.
- Prelievo ovocitario o pick-up
Terminata la stimolazione, perché un certo numero di follicoli sono abbastanza grandi,
bisogna prelevare gli ovociti che sono al loro interno .
Questo si fa dopo circa 36-38 ore dalla fine della stimolazione attraverso una puntura di
questi follicoli mediante guida ecografica con cui si aspira il liquido al loro interno.
Si tratta di una procedura breve (in genere pochi minuti) che può essere fatta
ambulatorialmente anche in anestesia locale. Dopo qualche ora è possibile tornare a casa.
Alcune donne hanno qualche timore per questa fase ma se l’equipe è rassicurante con un
operatore esperto e veloce le sensazioni sono ridotte a qualche dolore mestruale che passa
velocemente, evitando così una anestesia completa.
Teoricamente si dovrebbero raccogliere tanti ovociti quanti follicoli vengono aspirati ma non
sempre accade per vari motivi.
Tuttavia dalla pubblicazione di un recente consenso internazionale tra importanti studiosi e
biologi della materia emerge che i centri migliori raccolgono tra l’80 e il 95% di ovociti dai
follicoli aspirati (ESHRE, ALPHA, 2017), almeno nelle donne con un’età <40 anni.
- Fecondazione in laboratorio
Il liquido follicolare raccolto nelle provette viene subito portato in laboratorio alla
temperatura richiesta, il biologo cerca gli ovociti e uno per uno li mette nel mezzo di coltura
idoneo in attesa di essere inseminati.
Anche il liquido seminale giunge in laboratorio dopo la raccolta del partner e verrà trattato
opportunamente per selezionare gli spermatozoi migliori e più adatti a fecondare gli ovociti.
A seconda del numero e della qualità degli ovociti ritrovati si deciderà il numero di ovociti da
inseminare, degli embrioni da far formare e trasferire ed i tempi di incubazione per il loro
sviluppo fuori dal corpo.
I gameti (ovociti e spermatozoi) vengono quindi opportunamente preparati per il processo
di fecondazione vero e proprio. Gli embrioni che si formano verranno tenuti in coltura
solitamente per 2-3 giorni per poi essere trasferiti nell’utero.
Inoltre se si dovessero ottenere un numero elevato di ovociti è possibile crioconservarne
alcuni, attraverso una tecnica chiamata vitrificazione che evita così il processo di
stimolazione, raccolta e coltura da utilizzare per possibili fallimenti e/o eventualmente per
gravidanze successive.
Questa è una fase molto delicata che richiede molta esperienza ed abilità da parte del
biologo per trattare gli ovociti, scegliere gli spermatozoi giusti e praticare senza traumi
l’inseminazione.
Le tecniche di laboratorio utilizzate per la fecondazione sono:
- la FIVET (fertilizzazione In Vitro ed Embryo Transfer) convenzionale, gli ovuli prelevati
vengono poi posizionati sulla piastra di coltura con gli spermatozoi, al fine di
fecondarli in modo naturale. - ICSI la microiniezione intracitoplasmatica, lo spermatozoo viene iniettato attraverso
una piccola cannula direttamente dentro l’ovocita.
Attualmente la ICSI è la tecnica più utilizzata per la fecondazione di ovociti,
soprattutto in caso di precedenti insuccessi di fecondazione.
Anche qui la personalizzazione può giocare un ruolo decisivo perché gli ovociti, gli
spermatozoi e gli embrioni non sono tutti uguali e richiedono trattamenti a volte molto
diversificati tra loro.
Nella fase di laboratorio l’abilità, la pazienza, l’esperienza e la saggezza dell’embriologo
sono fondamentali per ottenere i migliori risultati.
Gli ovociti, gli spermatozoi e gli embrioni dovranno essere mantenuti nelle condizioni più
vicine a quelle corporee cercando di imitare il più possibile l’ambiente riproduttivo naturale
cioè le tube e l’utero.
E’ accertato che la percentuale di fecondazione ed il grado degli embrioni che si ottengono
dipende molto dalla qualità del laboratorio di PMA.
Ecco alcune cose importanti da sapere a mio avviso sugli aspetti biologici della procedura
- Transfer degli embrioni
Una volta che in laboratorio si sono formati un certo numero di embrioni questi dovranno
essere trasferiti in utero.
Si tratta di una procedura in genere veloce e non dolorosa per la donna.
L’embriologo inserisce gli embrioni nel catetere adatto e lo porge subito al ginecologo che li
trasferisce in utero. Si tratta di un momento molto delicato perché la correttezza
nell’esecuzione di questa fase è importante per la riuscita di tutta la procedura.
Per essere più sicuri viene eseguita sotto il controllo ecografico ma noi facciamo addirittura
una simulazione del transfer il ciclo precedente per prevenire possibili problemi, scegliendo
il catetere migliore e misurando l’utero.
Dopo il transfer
- Dopo il transfer la maggior parte degli studi oggi disponibili suggerisce di continuare
una vita regolare secondo le abitudini di ciascuno perché non sono emersi vantaggi
in termini di risultati mantenendosi a riposo; - Ci sono tecniche particolari utilizzabili nel laboratorio di PMA che vengono eseguite o
richieste e che ci sembra opportuno trattare con senso critico alla luce della
letteratura scientifica e dei pareri più aggiornati della comunità medico-scientifica.
Risultati
I risultati delle tecniche di PMA sono legati a molti fattori ed in particolare all’età della
donna perché questo fattore condiziona molto la qualità degli ovociti.
Mediamente in Italia la percentuale di gravidanze che esitano in nascite di bambini per
transfer è:
- < 10 % per la IUI
- del 17,7% per i tentativi di FIVET o ICSI (dati medi dei centri italiani per il 2018 del
Registro della PMA presso l’ISS per donne di età pari a 36,7 anni) e del 4,7% per le
donne con età > 40 anni
La personalizzazione delle nostre terapie ci consente di offrire risultati mediamente
superiori a quelli descritti sopra: 26,8% di parti per transfer in pazienti con età media di
37,3 anni e 11,1% per pazienti di età > 40 anni .
I nostri pazienti provengono spesso purtroppo da numerosi tentativi precedentemente
falliti altrove
Tuttavia i risultati possono essere molto variabili tra il 10 % ed il 40% sia a seconda dell’età
della donna che della qualità del centro cui ci si affida come dimostrano i dati dei centri
americani dove è possibile verificare i risultati centro per centro.
In particolare conta molto la personalizzazione dei trattamenti
In caso di età non giovane e bassa riserva ovarica abbiamo programmi speciali.